近日，美國(guó)著名咨詢公司麥肯錫（McKinsey & Company）被《紐約時(shí)報(bào)》曝出了一個(gè)巨大的丑聞。

很多被此事震驚到的美國(guó)網(wǎng)民，更是直斥該公司是“殺人公司”。

此前多家美國(guó)媒體報(bào)道， 美國(guó)普渡制藥（Purdue Pharma）承認(rèn)該公司在美國(guó)阿片類藥物泛濫的危機(jī)中扮演了丑惡的角色，通過(guò)行賄等方式慫恿藥店和醫(yī)生大量推廣該公司生產(chǎn)的阿片類藥物“奧施康定”（OxyContin）。10月21日，美國(guó)醫(yī)藥巨頭普渡對(duì)三項(xiàng)聯(lián)邦指控認(rèn)罪，將花80億美元與司法部達(dá)成和解協(xié)議。

據(jù)此次曝料，作為普渡制藥的管理咨詢方，麥肯錫竟然曾經(jīng)提出過(guò)多條惡劣的建議，讓普渡制藥謀求在美國(guó)的阿片藥物濫用如此嚴(yán)重情況下繼續(xù)增加“奧施康定”的銷量。

（截圖來(lái)自《紐約時(shí)報(bào)》的報(bào)道）

自2000年以來(lái)，濫用阿片類藥物已經(jīng)在全美導(dǎo)致超過(guò)47萬(wàn)人死亡。

人們認(rèn)為，普渡公司生產(chǎn)的止疼藥羥考酮（Oxycodone）是導(dǎo)致美國(guó)阿片類藥物上癮這一流行病的肇始者。

止疼藥羥考酮。

今天庫(kù)叔就來(lái)給大家講講阿片類藥物在美國(guó)泛濫的故事。

文 | 安妮·凱斯（Anne Case）、安格斯·迪頓（Angus Deaton）

編輯 | 蒲海燕 瞭望智庫(kù)

本文為瞭望智庫(kù)書(shū)摘，摘編自《美國(guó)怎么了》，中信出版社2020年9月出版，標(biāo)題為《阿片類藥物之痛》，原文有刪減，不代表瞭望智庫(kù)觀點(diǎn)。

1

合法的海洛因？

在《帝國(guó)黃昏》一書(shū)中，歷史學(xué)家史蒂芬·普拉特（又譯裴士鋒）講述了中英鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)的來(lái)龍去脈。

就像南北戰(zhàn)爭(zhēng)后的美國(guó)南部，還有今日的美國(guó)勞工階層一樣，當(dāng)年的清朝陷入了困境。

在19世紀(jì)30年代，英國(guó)東印度公司最賺錢的業(yè)務(wù)就是鴉片貿(mào)易，這些鴉片在印度生產(chǎn)并銷往中國(guó)。

出生在愛(ài)丁堡的威廉·渣甸醫(yī)生是鴉片業(yè)務(wù)中最重要的商人之一，他的合伙人是蘇格蘭人馬地臣。1832年，他們共同創(chuàng)辦了怡和洋行（如今已更名為怡和控股）。這家公司現(xiàn)在擁有40多萬(wàn)名員工，是全球300強(qiáng)公司之一。正如普拉特所說(shuō)，渣甸、馬地臣和其他鴉片販子，“在家鄉(xiāng)非但沒(méi)有因其從事的行業(yè)受到玷污……反而成為他們各自社會(huì)中最受尊敬的成員”。

廣東東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)太平廣場(chǎng)上的一座雕塑——折斷的煙槍。圖|新華社

所幸清政府并不認(rèn)同，并試圖取締鴉片貿(mào)易。1839年6月，被視為中國(guó)民族英雄的林則徐，受道光皇帝直接指示，在廣東銷毀了1000多噸英國(guó)鴉片（一年的鴉片供應(yīng)）。

鴉片商人游說(shuō)英國(guó)政府要求賠償。這雖然在政治上不可行，但英國(guó)可以派遣炮艦迫使中國(guó)人賠償，同時(shí)，還可以借機(jī)迫使中國(guó)開(kāi)放沿海的其他城市，不僅針對(duì)鴉片，還針對(duì)其他英國(guó)貿(mào)易品。當(dāng)時(shí)，鴉片貿(mào)易并不合法。

這種做法就好比，因?yàn)槊绹?guó)緝毒局扣押了一批毒品，墨西哥毒販要求獲得政府賠償，但墨西哥政府拒絕用自己的資金支付，而是入侵得克薩斯州并要求美國(guó)人付款。

這個(gè)故事還有不是特別為人所知的另一部分。

當(dāng)時(shí)，印度西部地區(qū)的罌粟也很繁盛，東印度公司在這個(gè)地區(qū)面臨著孟買毒販的激烈競(jìng)爭(zhēng)，其中最有名的是巴斯商人詹姆塞特吉·吉吉博伊。他的鴉片供應(yīng)幫助壓低了中國(guó)的鴉片價(jià)格，使這一毒品從富人的奢侈品走向更廣泛的人群。

吉吉博伊將從毒品貿(mào)易中獲得的利潤(rùn)投入正途，后因慈善事業(yè)被英國(guó)女王封為爵士，成為有史以來(lái)第一位獲此殊榮的印度人。

渣甸成為一名議會(huì)議員，1843年去世后，馬地臣接替了這一職位。馬地臣成為英國(guó)皇家學(xué)會(huì)會(huì)員和英格蘭銀行行長(zhǎng)，他還是英國(guó)最富有的人和最大的地主之一，后來(lái)因慈善行為獲得男爵頭銜。

他們的故事同樣適用于當(dāng)今受到政府支持的毒販——藥品制造商。

他們生產(chǎn)的阿片類藥物至少2次在美國(guó)大規(guī)模流行，并導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的意外死亡。

阿片類藥物可以指罌粟的天然衍生物，例如鴉片和嗎啡，這些藥物已被使用了數(shù)千年，稱為阿片（或鴉片）制劑。阿片類藥物也可指代具備全部或部分罌粟衍生物性質(zhì)的合成或半合成化合物。

阿片類藥物與70%的藥物致死有關(guān)，包括單獨(dú)使用以及與其他藥物聯(lián)合使用。海洛因就是一種阿片類藥物，于1874年被首次合成，在美國(guó)不能合法使用，在其他幾個(gè)國(guó)家可用于醫(yī)療。

阿片類藥物的強(qiáng)度通過(guò)與嗎啡進(jìn)行比較來(lái)測(cè)量。一毫克海洛因等于三毫克嗎啡（或鴉片），因此它的嗎啡毫克當(dāng)量（MME）為3。

當(dāng)前流行的最重要阿片類藥物是羥考酮（MME 1.5），以緩釋片形式在市面上銷售，即普渡制藥生產(chǎn)的止痛藥奧施康定。它有個(gè)綽號(hào)，叫“鄉(xiāng)村海洛因”，于1995年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。

另一個(gè)上市銷售的是氫可酮（MME 1），藥品名為維柯丁。

2019年1月31日，在美國(guó)亞利桑那州諾加利斯，海關(guān)和邊境保護(hù)局展示查獲的芬太尼和冰毒。

此外，還有一個(gè)目前非常流行的阿片類藥物——芬太尼（MME 100），于1968年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。

與海洛因（完全非法）或奧施康定（合法制造，但經(jīng)常非法銷售）不同，芬太尼既可合法獲得，也可非法獲得（從其他國(guó)家出口到美國(guó)）。

阿片類藥物不只能夠緩解疼痛，還能產(chǎn)生一種欣快感，促使人們希望重復(fù)獲得。我們說(shuō)“能”，因?yàn)椴⒉皇敲總€(gè)人都能感受到快感或緩解疼痛。身體會(huì)逐步產(chǎn)生對(duì)阿片類藥物的耐受性，因此可能需要更高的劑量控制疼痛或者達(dá)到同樣的快感。

使用者會(huì)發(fā)現(xiàn)很難停止，因?yàn)樯眢w已經(jīng)對(duì)藥物產(chǎn)生依賴，當(dāng)他們?cè)噲D停止時(shí)，會(huì)有嚴(yán)重的戒斷癥狀，包括嘔吐、腹瀉、出汗、失眠、抽筋，并體驗(yàn)到醫(yī)學(xué)上所稱的“寄生蟲(chóng)妄想”或“蟻?zhàn)吒小保](méi)錯(cuò)，就是字面的意思）——感覺(jué)有螞蟻或其他昆蟲(chóng)在皮膚下爬行。

2012年，醫(yī)生開(kāi)出的阿片類藥物處方量已經(jīng)足夠所有美國(guó)成年人使用一個(gè)月。 人們開(kāi)始死于處方藥物過(guò)量使用，到2016年，死于處方類阿片類藥物的人數(shù)上升至17087人。

2017年，在所有阿片類藥物相關(guān)的死亡中，來(lái)自醫(yī)生處方的占了1/3，并占當(dāng)年藥物過(guò)量致死總?cè)藬?shù)（70237例）的1/4。這個(gè)數(shù)字（因藥物過(guò)量而死）高于每年死于艾滋病、槍殺或交通事故的最高人數(shù)，比美國(guó)在越戰(zhàn)中的死亡總?cè)藬?shù)還要多。

2000——2017年，阿片類藥物過(guò)量使用的累計(jì)死亡人數(shù)超過(guò)了美國(guó)死于兩次世界大戰(zhàn)的人數(shù)。

2016年，近2900萬(wàn)名12周歲以上（含12周歲）的美國(guó)人自我報(bào)告稱，在前一個(gè)月曾使用過(guò)非法藥物（包括濫用處方藥），同時(shí)94.8萬(wàn)人自我報(bào)告，在前12個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)海洛因。

2015年，超過(guò)1/3的成年人（9800萬(wàn)人）服用過(guò)阿片類藥物。許多雇主在雇用新員工之前會(huì)進(jìn)行藥檢。

而且，與合法和非法阿片類藥物過(guò)量使用相關(guān)的死亡主要發(fā)生在沒(méi)有學(xué)士學(xué)位的美國(guó)人中。自20世紀(jì)90年代初以來(lái)，擁有學(xué)士學(xué)位的白人在意外藥物過(guò)量死亡中的比例一直為9%，而死亡人口中的2/3最高只接受過(guò)高中教育。

除了少數(shù)例外，主要是說(shuō)英語(yǔ)的加拿大、英國(guó)（特別是蘇格蘭）、澳大利亞、愛(ài)爾蘭，還有瑞典，世界其他地方并沒(méi)有出現(xiàn)類似的阿片類藥物濫用。并且，除了蘇格蘭，其他幾個(gè)國(guó)家的死亡人數(shù)與美國(guó)相比微不足道。然而，阿片類藥物在其他富裕國(guó)家也被廣泛使用，通常是在醫(yī)院中用于治療癌癥或術(shù)后疼痛。

制藥公司從合法阿片類藥物中賺取了豐厚利潤(rùn)。根據(jù)多個(gè)媒體報(bào)道（包括《洛杉磯時(shí)報(bào)》的調(diào)查性報(bào)道），薩克勒家族私人擁有的普渡制藥公司已售出價(jià)值約300億-500億美元（約合1974億-3291億元人民幣）的奧施康定。最近公布的法庭文件顯示，該家族自身即獲得120億-130億美元（約合790億-855.6億元人民幣）的利潤(rùn)。

在這場(chǎng)流行病中，醫(yī)生們也難脫干系，尤其是早期，至少他們不謹(jǐn)慎地開(kāi)出了過(guò)量處方。

阿片類藥物致死很大一部分由美國(guó)的醫(yī)療制度造成。醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)是醫(yī)源性死亡——即“由治療者導(dǎo)致”的死亡。這真讓人感到諷刺，作為迄今為止世界上最昂貴的醫(yī)療制度，美國(guó)的醫(yī)療制度不但未能阻止預(yù)期壽命的下降，反而實(shí)際上對(duì)預(yù)期壽命的下降起到了推波助瀾的作用。

2

這一切是如何發(fā)生的？

縱觀歷史，人們一直用罌粟制品止痛和獲得快感。提供者的出發(fā)點(diǎn)往往是幫助他人，同時(shí)讓自己獲利，這兩個(gè)目標(biāo)并不一定互相矛盾。

自由市場(chǎng)的精妙之處在于，人們可以通過(guò)幫助他人致富。但是， 自由市場(chǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的運(yùn)行總體而言并不太好，尤其是對(duì)于成癮性藥物。供應(yīng)商若是能夠讓消費(fèi)者對(duì)其產(chǎn)品上癮，則將有利可圖，因而雙方的互惠互利很可能演變成利益沖突。

美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)后，剛剛發(fā)明出來(lái)的皮下注射針被廣泛用于給退伍軍人注射鴉片以止痛。

歷史學(xué)家戴維·考特賴特說(shuō)，在美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)中，聯(lián)軍士兵獲得了超過(guò)1000萬(wàn)個(gè)鴉片丸和近300萬(wàn)盎司的酊劑和粉末鴉片。戰(zhàn)后，剛剛發(fā)明出來(lái)的皮下注射針（最初人們認(rèn)為，借助它可以讓藥物繞過(guò)消化系統(tǒng)而減少上癮機(jī)會(huì)）被廣泛用于給退伍軍人注射鴉片以止痛。

到19世紀(jì)末，嗎啡和鴉片在美國(guó)隨處可得，并被廣泛使用。吸毒現(xiàn)象在南方白人中尤其普遍，因?yàn)樗麄兊氖澜缭趦?nèi)戰(zhàn)后變得一團(tuán)糟。

20世紀(jì)末，拜耳公司成功合成海洛因，并將其作為嗎啡的非成癮性替代品進(jìn)行銷售，于是更多的美國(guó)人染上毒癮。

最終，醫(yī)學(xué)界重歸正途，開(kāi)始努力限制公眾和醫(yī)生使用阿片類藥物。

1914年，《哈里森麻醉品法》出臺(tái)，標(biāo)志著美國(guó)第一次大規(guī)模阿片類藥物流行的結(jié)束。該法案嚴(yán)格限制類阿片的使用和銷售，10年后，海洛因被完全禁止。

那么，在不到一個(gè)世紀(jì)之后，怎么又會(huì)暴發(fā)了新一輪阿片類藥物流行呢？

由于藥物能帶來(lái)如此巨大的利潤(rùn)，總會(huì)有人跳出來(lái)表示藥物的風(fēng)險(xiǎn)被過(guò)分夸大了。

20多年前，羅納德·梅爾扎克提出痛覺(jué)的閘門(mén)控制理論，徹底改變了人們對(duì)疼痛的理解。從1990年左右開(kāi)始，疼痛專家越來(lái)越多地呼吁人們更好地認(rèn)識(shí)疼痛，并要求醫(yī)生詢問(wèn)患者的疼痛程度。1990年，梅爾扎克的論文《不必要疼痛的悲劇》提出，“事實(shí)上，當(dāng)病人服用嗎啡對(duì)抗疼痛時(shí)，很少出現(xiàn)上癮現(xiàn)象?！?/p>

對(duì)于晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)，上癮的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)緊要。然而，很多癌癥患者長(zhǎng)期存活，更多面臨的是手術(shù)后的巨大疼痛，除此之外，還有很多慢性疼痛患者。人們到今天仍然激烈爭(zhēng)論，服用阿片類藥物來(lái)緩解疼痛，是否像梅爾扎克所說(shuō)，無(wú)須擔(dān)心上癮。

隨著外部環(huán)境的變化，全科醫(yī)生和牙醫(yī)大量開(kāi)出阿片類藥物處方，用來(lái)治療各種疼痛，特別是在1996年奧施康定推出之后。據(jù)稱，有12小時(shí)緩釋機(jī)制的奧施康定，可以讓疼痛患者徹夜安眠。不幸的是，很多使用者疼痛復(fù)發(fā)和藥物失效的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于12小時(shí)。 許多醫(yī)生的反應(yīng)是，將服藥間隔縮短至8小時(shí)，或增大劑量。這就增加了濫用與上癮的風(fēng)險(xiǎn)。

奧施康定的推出引發(fā)了疼痛患者看似無(wú)限的需求。大多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生都面對(duì)巨大的時(shí)間和費(fèi)用限制，開(kāi)口服藥片處方遠(yuǎn)比進(jìn)行昂貴和耗時(shí)的跨學(xué)科治療更具吸引力。阿片類藥物在病人滿意度調(diào)查中也表現(xiàn)良好。毫無(wú)疑問(wèn)，如果在一個(gè)世紀(jì)前對(duì)患有絞痛的嬰兒和給他們使用海洛因的父母進(jìn)行調(diào)查，滿意度也會(huì)很高。

關(guān)節(jié)炎患者很容易從初級(jí)保健醫(yī)生那里拿到阿片類藥物處方，牙醫(yī)也給病人開(kāi)出可以服用多日的阿片類藥物，來(lái)急診室治療各種損傷的患者也都會(huì)帶著阿片類藥物離開(kāi)。

或許，醫(yī)生可以評(píng)估哪些病人存在成癮風(fēng)險(xiǎn)，但這不可能在幾分鐘內(nèi)完成，也不可能在一個(gè)許多患者沒(méi)有私人醫(yī)生，也沒(méi)有統(tǒng)一診療記錄的系統(tǒng)中完成。

在上一次流行病一個(gè)世紀(jì)后，一場(chǎng)阿片類藥物濫用、成癮和死亡帶來(lái)的醫(yī)源性流行病再次出現(xiàn)。

20世紀(jì)90年代初，死于藥物過(guò)量使用的人數(shù)開(kāi)始上升，這一勢(shì)頭在2000年后開(kāi)始加速。2000年，意外藥物過(guò)量致死人數(shù)超過(guò)14000人，其中，1/3到1/2涉及阿片類藥物（主要是處方藥）。

2011年之前，死亡人數(shù)的增加由處方類阿片類藥物推動(dòng)，特別是那些基本成分為氫可酮和羥考酮的阿片類藥物。2011年，為避免藥物濫用，普渡制藥公司更改了奧施康定的配方。但藥品說(shuō)明中明確不該做什么的警告，反而詳盡地指導(dǎo)了使用者如何將緩釋藥片變成可立即帶來(lái)快感的藥品，或者如何將其變成可注射的毒品。

2011年，處方類阿片類藥物導(dǎo)致的死亡人數(shù)不斷增長(zhǎng)的勢(shì)頭被遏制，一個(gè)重要原因當(dāng)然是配方的更改。另外，醫(yī)生隨意開(kāi)具阿片類藥物處方的行為也有所收斂。事實(shí)上，配方的更改很可能導(dǎo)致一些死亡，因?yàn)槭褂谜邥?huì)被迫轉(zhuǎn)向相對(duì)更不安全的非法毒品。同時(shí)，普渡公司更關(guān)心的可能是，更改配方使即將到期的專利得以續(xù)期，而非拯救生命。

無(wú)論如何，時(shí)至2011年，再想把魔鬼關(guān)進(jìn)瓶子里已經(jīng)太遲了。 非法海洛因，一種幾乎完美的羥考酮替代品很快開(kāi)始填補(bǔ)空缺。處方藥導(dǎo)致的死亡被海洛因?qū)е碌乃劳鋈〈?，藥物過(guò)量使用致死的總?cè)藬?shù)繼續(xù)攀升。毒販在止痛診所門(mén)外守候著遭醫(yī)生拒絕續(xù)開(kāi)新藥的病人。一些人在黑市購(gòu)買（轉(zhuǎn)售的）奧施康定，直到發(fā)現(xiàn)更便宜和更強(qiáng)效的海洛因。

盡管海洛因致死人數(shù)不斷增加，但很快就被芬太尼致死的人數(shù)超越。2017年，芬太尼致死人數(shù)增至28400人。海洛因和非法芬太尼得以泛濫，因?yàn)樘幏筋惏⑵愃幬锍砂a的人發(fā)現(xiàn)他們的需求越來(lái)越難以被滿足。而且，服用者已經(jīng)不是從處方類阿片類藥物開(kāi)始，進(jìn)而轉(zhuǎn)向這些毒品，而是從一開(kāi)始服用的就是這些非法替代品。

3

為什么在美國(guó)如此嚴(yán)重？

阿片類藥物的流行是下列方方面面共同作用的結(jié)果：

生產(chǎn)藥物并積極推動(dòng)其銷售的制藥公司；

阻止美國(guó)緝毒局對(duì)有意過(guò)度開(kāi)具處方的醫(yī)生提出起訴的國(guó)會(huì)議員；

作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)的美國(guó)緝毒局屈服于游說(shuō)者的要求，沒(méi)有彌補(bǔ)法律漏洞，而是允許從塔斯馬尼亞罌粟種植場(chǎng)進(jìn)口原材料，為這一流行病提供了彈藥；

罌粟。

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)阿片類藥物上市，而沒(méi)有考慮會(huì)帶來(lái)的廣泛社會(huì)后果，它還同意了制藥公司更改標(biāo)簽，從而大幅度擴(kuò)大了藥物用途，并為藥廠帶來(lái)豐厚利潤(rùn)；

那些漫不經(jīng)心地開(kāi)出超量處方的醫(yī)療界人士；

來(lái)自墨西哥等國(guó)的藥販子在醫(yī)學(xué)界開(kāi)始控制阿片類藥物處方時(shí)接棒，繼續(xù)源源不斷地輸入藥品。

在這場(chǎng)流行病中，供給的重要性不言而喻，供給方通過(guò)使人上癮并送命而賺取巨額利潤(rùn)，政治權(quán)力則對(duì)犯罪者施以保護(hù)。一旦人們開(kāi)始使用阿片類藥物，就仿佛是已經(jīng)感染病毒。

但是，為什么這種流行病在美國(guó)如此嚴(yán)重，在其他大多數(shù)富裕國(guó)家卻幾乎未見(jiàn)蹤影呢？

即使在美國(guó)，某些阿片類藥物，例如維柯丁，甚至芬太尼，也都是早已上市的藥物。其他國(guó)家也普遍使用阿片類藥物來(lái)治療術(shù)后疼痛和癌癥相關(guān)疼痛，同時(shí)包括英國(guó)在內(nèi)的一些國(guó)家長(zhǎng)期使用海洛因止痛，雖然海洛因在美國(guó)被禁止使用。是什么阻止了這些藥物從預(yù)期用途擴(kuò)散到普羅大眾呢？

此外，為什么擁有學(xué)士學(xué)位的美國(guó)人很少死于藥物過(guò)量使用（在死于過(guò)量用藥的人口中，沒(méi)有學(xué)士學(xué)位的人占90%）？確實(shí)， 受教育程度較低的人口更有可能在工作中受傷，或者從事可能導(dǎo)致急性或慢性疼痛的高風(fēng)險(xiǎn)工作，因此他們需要服用阿片類藥物止痛，但這絕非故事的全部。為何沒(méi)有學(xué)士學(xué)位人口的藥物過(guò)量使用的死亡率是擁有學(xué)士學(xué)位人口的9倍。一定還有別的原因。

盡管在阿片類藥物流行這出戲里，因?yàn)椴坏赖潞拓澙?，所有角色都難辭其咎，但批評(píng)醫(yī)生和毒販?zhǔn)且磺鹬咽遣粚?duì)的。無(wú)疑，有些醫(yī)生開(kāi)始做“賣藥生意”，但腐敗的畢竟是少數(shù)，鑒于20世紀(jì)90年代中期醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，醫(yī)生們有充分的理由給患有疼痛癥狀的病人開(kāi)具阿片類藥物。

一些評(píng)論家認(rèn)為，奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃也應(yīng)對(duì)這一流行病負(fù)責(zé)，因?yàn)獒t(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的擴(kuò)張使阿片類藥物得到更廣泛使用。但這種指責(zé)與阿片類藥物流行病的時(shí)間不符，因?yàn)樵卺t(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃推行之前，這一流行病已經(jīng)全面暴發(fā)。相比之下，在為阿片類藥物濫用障礙患者提供負(fù)擔(dān)得起的治療方面，醫(yī)療補(bǔ)助發(fā)揮了重要作用。2014年后，醫(yī)療補(bǔ)助得到擴(kuò)大的州，治療水平也獲得大幅提高。

藥物的生產(chǎn)商則采取各種直接間接手段，增加銷售額和利潤(rùn)，哪怕藥物已經(jīng)明顯被濫用。例如，在兩年的時(shí)間里，900萬(wàn)粒藥物被發(fā)送到僅有406人的西弗吉尼亞州克米特城的一家藥房。

根據(jù)美國(guó)眾議院能源和商務(wù)委員會(huì)的一份報(bào)告，2007-2012年，“藥物經(jīng)銷商向西弗吉尼亞州運(yùn)送了超過(guò)7.8億粒氫可酮和羥考酮”。而根據(jù)哥倫比亞廣播公司的《60分鐘》節(jié)目和《華盛頓郵報(bào)》進(jìn)行的調(diào)查，當(dāng)負(fù)責(zé)制止此類濫用行為的美國(guó)緝毒局試圖采取行動(dòng)時(shí)，國(guó)會(huì)通過(guò)了2016年的《保障病患獲得有效藥物執(zhí)行法案》，其規(guī)定有效地阻止了美國(guó)緝毒局采取制止藥物泛濫的行動(dòng)。

唐納德·特朗普隨后提名賓夕法尼亞州眾議員湯姆·馬里諾擔(dān)任他的禁毒負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該法案的執(zhí)行。隨后，《60分鐘》和《華盛頓郵報(bào)》的調(diào)查揭露，馬里諾多年來(lái)一直代表制藥業(yè)努力推動(dòng)通過(guò)這樣一項(xiàng)法案，這迫使他在公眾的憤怒聲討中辭職。

調(diào)查性新聞報(bào)道還揭露了一位發(fā)揮重要作用的“反水者”——林登·巴伯，他以前是美國(guó)緝毒局的高級(jí)律師，后來(lái)轉(zhuǎn)換門(mén)庭，為制藥行業(yè)提供顧問(wèn)服務(wù)，并幫助起草了該法案。

美國(guó)最知名的制藥公司之一強(qiáng)生公司是美國(guó)大部分阿片類止痛藥的原料供應(yīng)商，其子公司塔斯馬尼亞生物堿公司在澳大利亞塔斯馬尼亞擁有大型罌粟種植農(nóng)場(chǎng)。記者彼得·奧德麗·史密斯報(bào)道， 美國(guó)緝毒局對(duì)這些情況非常了解，但應(yīng)制藥業(yè)游說(shuō)者的要求，拒絕修補(bǔ)法律漏洞。就在美軍轟炸阿富汗赫爾曼德省的鴉片產(chǎn)地之時(shí)，強(qiáng)生公司在塔斯馬尼亞合法地為美國(guó)阿片類藥物生產(chǎn)商提供原料。

馬里諾的選區(qū)受到阿片類藥物的嚴(yán)重影響，上面提到法案的一個(gè)提案人——眾議員瑪莎·布萊克本所在的田納西州也同樣深受其害，他們卻反對(duì)有效的監(jiān)管。一切向錢看和以企業(yè)為先的觀念取代了為那些深陷毒癮，甚至瀕臨死亡的人發(fā)聲的義務(wù)。

丑聞并沒(méi)有阻止馬里諾在2018年再次當(dāng)選眾議員。布萊克本也再次當(dāng)選，現(xiàn)在是田納西州的資深參議員。

參議員奧林·哈奇是制藥行業(yè)的老朋友，他幫助法案順利過(guò)了美國(guó)緝毒局這一關(guān)，自己則長(zhǎng)期接受后者贊助。42年來(lái)，哈奇一直代表猶他州擔(dān)任參議員，該州從1999年到法案正式通過(guò)的2016年期間，藥物致死率增長(zhǎng)了足足7倍。

如果沒(méi)有醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任，沒(méi)有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的審批程序瑕疵，或者沒(méi)有制藥行業(yè)不計(jì)任何人道成本地追求利潤(rùn)，這場(chǎng)流行病就不會(huì)發(fā)生。但這些不當(dāng)行為并非導(dǎo)致這場(chǎng)流行病的先決條件。

阿片類藥物的使用者，其中數(shù)百萬(wàn)已經(jīng)成為阿片類藥物濫用者或上癮者，成為在曾經(jīng)興旺繁榮的城鎮(zhèn)街道上行走的僵尸。這些人的生活在他們開(kāi)始嗑藥之前已經(jīng)分崩離析，他們的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活不再能夠?yàn)樗麄兲峁┲С帧?/p>

無(wú)論是制藥公司，還是它們?cè)趪?guó)會(huì)的支持者，或者不負(fù)責(zé)任亂開(kāi)處方的醫(yī)生，這些供給方很重要，但同樣重要的還有需求方，即白人勞工階層、受教育程度較低的人口。他們本已痛苦不堪的生活成為一片沃土，供貪婪的企業(yè)、功能失調(diào)的監(jiān)管體系，以及存在缺陷的醫(yī)療制度肆意妄為。

阿片類藥物在其他國(guó)家并沒(méi)有流行，因?yàn)檫@些國(guó)家沒(méi)有摧毀自己的勞工階層，也因?yàn)樗鼈兊闹扑幑镜玫礁玫谋O(jiān)管，它們的政府也沒(méi)這么容易被追逐利潤(rùn)的企業(yè)左右。

4

并不是真正的自由市場(chǎng)

美國(guó)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)從為普通民眾服務(wù)轉(zhuǎn)向?yàn)槠髽I(yè)、其管理者和所有者服務(wù)，政府和法律已經(jīng)成為共犯。阿片類藥物的泛濫能讓我們看清這一過(guò)程。

財(cái)富是如何利用市場(chǎng)勢(shì)力實(shí)現(xiàn)向上再分配的，即掠奪擁有很少財(cái)富的大量普通百姓，并分配給擁有大量財(cái)富的少數(shù)人，這在很大程度上已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)療的現(xiàn)狀，并且已經(jīng)成為美國(guó)資本主義的普遍現(xiàn)狀。

受益者不僅包括富有的大股東，還包括許多高教育程度的精英人士，他們間接在退休基金中持有股票，并從公司利潤(rùn)增加的所有行為（包括降低工人工資）中受益。在半個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間里，這個(gè)過(guò)程正在蠶食勞工階層的生活基礎(chǔ)，包括高薪和一份好工作，并且在導(dǎo)致“絕望的死亡”泛濫上起到關(guān)鍵作用。

我們并不認(rèn)為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)被制藥行業(yè)掌控，盡管它在阿片類藥物的審批，尤其是在奧施康定的批準(zhǔn)上的確出了很大的問(wèn)題。奧施康定的對(duì)照組（隨機(jī)選擇的未使用藥物組）試驗(yàn)和在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)過(guò)程僅著眼于藥物對(duì)個(gè)人的作用，卻忽略了推出一種強(qiáng)效、高度成癮藥物將導(dǎo)致的更廣泛社會(huì)影響。

雖然，要求美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局能夠預(yù)見(jiàn)批準(zhǔn)奧施康定會(huì)造成的全部后果，并不現(xiàn)實(shí)。但不可原諒的是，這是未能考慮到批準(zhǔn)該藥物對(duì)公眾健康影響的制度性失敗。畢竟，它實(shí)質(zhì)上給合法海洛因的銷售蓋上了政府的批準(zhǔn)章。

阿片類藥物的故事充分揭示了資本的力量——阻止政治保護(hù)普通公民，保護(hù)他們免于死亡。那些因此而發(fā)了大財(cái)?shù)娜思葲](méi)有被排斥，也沒(méi)有被譴責(zé)，而是被公認(rèn)為成功的商人和慈善家。

普渡制藥是一個(gè)典型例子。

薩克勒家族的名字頻頻出現(xiàn)在博物館、大學(xué)和各類慈善機(jī)構(gòu)當(dāng)中，不僅在美國(guó)，還在英國(guó)和法國(guó)。在奧施康定被研制出來(lái)前，已經(jīng)去世的阿瑟·M.薩克勒給紐約大都會(huì)藝術(shù)博物館、普林斯頓大學(xué)、史密森學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家科學(xué)院等許多機(jī)構(gòu)提供了大筆捐贈(zèng)。薩克勒家族開(kāi)發(fā)出當(dāng)今美國(guó)普遍使用的藥品廣告和銷售體系，財(cái)富也由此而來(lái)。借用一位評(píng)論人士的話來(lái)說(shuō)，“推動(dòng)制藥行業(yè)陷入今天這場(chǎng)災(zāi)難的大多數(shù)可疑做法都可以歸咎于阿瑟·薩克勒?！?/p>

阿瑟·薩克勒的兄弟雷蒙德和莫蒂默，以及雷蒙德的兒子理查德，是普渡公司在奧施康定上市和營(yíng)銷期間的掌舵人。1995年，雷蒙德和莫蒂默雙雙被伊麗莎白女王封為爵士，這與一個(gè)半世紀(jì)前詹姆塞特吉·吉吉博伊的經(jīng)歷驚人地相似。

制藥公司已經(jīng)從這場(chǎng)危機(jī)中賺得盆滿缽滿，它們現(xiàn)在正準(zhǔn)備從治療中獲利。

目前還沒(méi)有簡(jiǎn)單或可靠的藥物治療方法來(lái)治療藥物上癮，現(xiàn)有的最好方法是藥物輔助治療（MAT）——讓上癮的人在戒毒期間使用不同的阿片類藥物（美沙酮或丁丙諾啡）。雖然MAT的效果可能被夸大，但MAT比單純的禁藥治療法更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楹笳呤菍?dǎo)致復(fù)吸過(guò)量死亡發(fā)生的重要原因。

即便如此，制藥公司和它們的盟友如此大力推廣MAT，仍然令人作嘔。因?yàn)?，這樣它們既可以通過(guò)引發(fā)流行病獲利，又可以通過(guò)治療同樣的流行病賺錢。

事實(shí)上，2018年夏，普渡制藥公司獲得了可用于MAT的一種藥物的專利，并有望再次重演奧施康定的成功。這就好像給供水系統(tǒng)下毒的人在殺死了成千上萬(wàn)的人，或者使他們生病之后，又來(lái)索要一大筆贖金，以提供解藥來(lái)拯救幸存者一樣。

那些針對(duì)制藥公司蜂擁而至的訴訟又會(huì)取得怎樣的效果呢？處方類阿片類藥物的供給將永久性地減少，供給已經(jīng)開(kāi)始減少。 隨著對(duì)毒品的需求從合法來(lái)源轉(zhuǎn)向非法來(lái)源，這對(duì)減少非法毒品的使用幾乎沒(méi)有作用，甚至可能增加非法毒品的使用。

巨額和解協(xié)議可能會(huì)使一些制藥公司破產(chǎn)，還有一些公司在過(guò)去曾憑借其更強(qiáng)的資金實(shí)力，或通過(guò)提高其生產(chǎn)的藥品價(jià)格，輕松地支付了巨額罰款并脫身。同時(shí)，那些收取罰款的州和地方當(dāng)局能否用好這些錢也有待觀察。從前的例子并不令人那么放心。

1998年，美國(guó)與多家煙草公司之間達(dá)成了煙草大和解協(xié)議，各州從這些公司手中獲得數(shù)千億美元——這些錢實(shí)際上全部來(lái)自煙民（他們中的大部分是貧窮并且受教育程度較低的美國(guó)人）——但收到的錢幾乎全部被用于一般性收入，從而減少財(cái)產(chǎn)稅和所得稅。

就阿片類藥物而言，活下來(lái)的公司將有能力提高產(chǎn)品價(jià)格，使醫(yī)療成本變得更高，因此，歷史將再次上演，贏得訴訟勝利的州未來(lái)收取的罰款費(fèi)用，最終將由那些支付醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的普通人承擔(dān)。只有判定高管行為不當(dāng)并承擔(dān)刑事責(zé)任（這類判決非常少見(jiàn)），而不是罰款，才有可能激勵(lì)制藥公司改變其行為。

自由市場(chǎng)資本主義使人們有能力得到所需之物，能激勵(lì)創(chuàng)新和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。但是，美國(guó)的醫(yī)療制度，包括制藥業(yè)，并不像一個(gè)自由市場(chǎng)。存 在賺錢的公司并不意味著這就是自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。相反，這些受到高度監(jiān)管的公司主要關(guān)注的是尋求政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的保護(hù)性監(jiān)管，以保證獲取利潤(rùn)，并以在自由市場(chǎng)上根本不可能出現(xiàn)的方式限制競(jìng)爭(zhēng)。

美國(guó)現(xiàn)在擁有的醫(yī)療制度并不能被稱為自由市場(chǎng)體系。一個(gè)從腐蝕自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中賺取超額利潤(rùn)的行業(yè)竟然能夠指責(zé)其批評(píng)者，稱對(duì)方為自由市場(chǎng)的反對(duì)者。其他國(guó)家已經(jīng)制定一系列醫(yī)療制度，各有其長(zhǎng)短，但沒(méi)有一個(gè)是為了殺人，也沒(méi)有一個(gè)支持“人類需求對(duì)人類利益厚顏無(wú)恥的屈從”。

如果允許阿片類藥物貿(mào)易帶來(lái)的利潤(rùn)腐蝕美國(guó)，將在后世被視為百年屈辱和衰落的開(kāi)端，那無(wú)疑將是一場(chǎng)悲劇。