今年以來(lái)，新冠肺炎疫情蔓延全球。為控制疫情傳播，各國(guó)政府紛紛對(duì)邊境口岸予以嚴(yán)格限制。

國(guó)門(mén)一關(guān)，數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人失去了“救命藥”。

2020年3月9日，受新冠肺炎疫情影響，美國(guó)舊金山灣區(qū)一家藥店的部分藥品脫銷(xiāo)。圖|中新社

美國(guó)是世界上藥品價(jià)格最高的國(guó)家之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 目前，美國(guó)有近2800萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，至少1900萬(wàn)成年人曾因國(guó)內(nèi)藥價(jià)過(guò)高而選擇去加拿大或墨西哥等國(guó)家買(mǎi)藥。

旺盛的就醫(yī)需求甚至催生出一套以“醫(yī)療旅游”為核心的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，每年吸引近200萬(wàn)美國(guó)人跨國(guó)求醫(yī)。

美國(guó)政府每年醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比例接近20%，顯然，這筆巨款并沒(méi)能造福美國(guó)民眾。

美國(guó)人看病，為什么這么難？

文 | 回家種菜、丁貴梓（實(shí)習(xí)生）

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美國(guó)醫(yī)生，向全民醫(yī)保說(shuō)“不”

20世紀(jì)以前，美國(guó)的醫(yī)療保健事業(yè)被長(zhǎng)期忽視。

一開(kāi)始，美國(guó)各殖民地依靠私人和地方社區(qū)的援助，建立起一批醫(yī)院，為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，主要依靠宗教組織和政府援助維系運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療保健長(zhǎng)期停留在“作坊”水平。

上世紀(jì)50年代，美國(guó)紐約的一家藥店。

政府在該領(lǐng)域少有作為。內(nèi)戰(zhàn)前后，美國(guó)各州組建起衛(wèi)生理事會(huì)，但它們的功能局限在加強(qiáng)衛(wèi)生管理和控制傳染病。公共衛(wèi)生和私人醫(yī)療被嚴(yán)格分開(kāi)，公共衛(wèi)生官員甚至不被允許行醫(yī)。

到19世紀(jì)，越來(lái)越多的醫(yī)生創(chuàng)辦起私立醫(yī)學(xué)院，培養(yǎng)醫(yī)生、治療病人并收取費(fèi)用，私人行醫(yī)、收費(fèi)服務(wù)的模式逐漸形成，私人醫(yī)療組織也獲得了巨大發(fā)展。其中最引人注目的，就是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)的崛起。

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成立于1847年，是私人醫(yī)院、醫(yī)生群體的利益代表。

20世紀(jì)初，為剔除低級(jí)醫(yī)學(xué)院、增加醫(yī)療行業(yè)的同質(zhì)性和內(nèi)聚性，美國(guó)醫(yī)學(xué)院舉起醫(yī)學(xué)教育改革的大旗；到1915年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院的數(shù)量從131家降至95家，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生由5440人降至3536人。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成為全國(guó)性的醫(yī)學(xué)院認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由此確立了其在美國(guó)醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)勢(shì)地位。

這時(shí)，經(jīng)過(guò)工業(yè)革命的推動(dòng)和資產(chǎn)階級(jí)革命的洗禮，大部分歐洲國(guó)家已建立起醫(yī)保制度。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，僅靠少量的公共援助已不能滿足大眾醫(yī)療需求，美國(guó)醫(yī)療改革呼聲漸高。

20世紀(jì)早期，美國(guó)政府多次提出醫(yī)療保險(xiǎn)法案、讓政府福利介入醫(yī)療保健領(lǐng)域，但受到醫(yī)生群體的反對(duì)，大都未獲通過(guò)。

1929年，大蕭條席卷美國(guó)，失業(yè)率飆升。在羅斯?？偨y(tǒng)的推動(dòng)下，1935年《社會(huì)保障法》順利通過(guò)，給予聯(lián)邦政府向各州提供用于母嬰護(hù)理及殘疾兒童治療經(jīng)費(fèi)的權(quán)利。

1930年代，聯(lián)邦政府通過(guò)藍(lán)十字和藍(lán)盾計(jì)劃(簡(jiǎn)稱(chēng)“雙藍(lán)”計(jì)劃)，建立了以第三方支付為代表的私人醫(yī)保體系。

美國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織，由雙藍(lán)聯(lián)合會(huì)和39家獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的藍(lán)十字藍(lán)盾地區(qū)醫(yī)保公司組成。

此后，聯(lián)邦政府繼續(xù)鼓勵(lì)發(fā)展私人醫(yī)保，二戰(zhàn)期間，規(guī)定保險(xiǎn)金不受戰(zhàn)時(shí)工資凍結(jié)限制并予以財(cái)政支持，戰(zhàn)后又為其提供稅收優(yōu)惠，極大刺激了美國(guó)私人醫(yī)保的發(fā)展，1940-1955年，參保人數(shù)由1300萬(wàn)激增到1億。

1946年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《全國(guó)醫(yī)院調(diào)查和建設(shè)法》，為醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目提供資金。醫(yī)療行業(yè)迅速擴(kuò)張。1947-1966年，全國(guó)醫(yī)院數(shù)量由4445家增至5736家，入院率也明顯提高， 到1950年代末，每8個(gè)美國(guó)人中就有1人每年可以住一次院。

然而，美國(guó)政府卻始終無(wú)法真正介入醫(yī)療保健領(lǐng)域。

原因很簡(jiǎn)單，政府過(guò)多介入必然擠壓有限的利益空間，這是吃慣了政策紅利的私人醫(yī)保所不能接受的。

1935年，迫于美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的壓力，羅斯?？偨y(tǒng)刪去了《社會(huì)保障法》中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容；

1949年，杜魯門(mén)總統(tǒng)向國(guó)會(huì)正式提出建立由聯(lián)邦政府主管的全民醫(yī)保計(jì)劃，但被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)貼上“社會(huì)主義醫(yī)療”的標(biāo)簽，無(wú)果而終。

美國(guó)始終未能建立起全民醫(yī)保體系。

2

醫(yī)保，被養(yǎng)成了吃錢(qián)的“怪物”

20世紀(jì)前50年醫(yī)療改革的失敗，讓變革者意識(shí)到：在美國(guó)推行全民醫(yī)保面臨強(qiáng)大阻力，政府若想介入，應(yīng)當(dāng)將目標(biāo)鎖定最有需要的人群，走上漸進(jìn)式改革道路。

老年人成為美國(guó)政府醫(yī)療改革的突破口。

1961年，加州眾議員塞西爾·金和新墨西哥州參議員克林頓·安德森聯(lián)合向國(guó)會(huì)提交《醫(yī)療照顧法案》，獲得了肯尼迪總統(tǒng)的支持。依據(jù)法案，政府每年為1700萬(wàn)65歲以上老人提供90天的住院治療和180天的護(hù)理服務(wù)。

1965年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)1935年《社會(huì)保障法》第18條修正案，醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃被納入社會(huì)保障體系，美國(guó)政府開(kāi)始全面介入醫(yī)療保健領(lǐng)域。此后，政府補(bǔ)貼逐漸向公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中。

然而，全民醫(yī)保夢(mèng)想仍然沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療資源過(guò)度消費(fèi)現(xiàn)象卻日益嚴(yán)重。1960-1970年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由269億美元增加到742億美元；同期聯(lián)邦政府醫(yī)療保健相關(guān)支出由29億美元增至178億美元，增長(zhǎng)5倍多，比通脹速度還要快。

70年代以后，面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇上漲和滯脹的多重壓力，美國(guó)醫(yī)療保障開(kāi)始全面收縮。80年代，為了削減預(yù)算赤字，里根政府大幅削減衛(wèi)生支出、減少對(duì)醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助的資助，暫時(shí)緩解了政府財(cái)政壓力。

全民醫(yī)保再次被擱置，同時(shí)被忽視的是美國(guó)醫(yī)保體系的內(nèi)生問(wèn)題。

第一，覆蓋面窄。

美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。到1991年，仍有3000多萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二，費(fèi)用高漲。

1960年代以來(lái)，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率長(zhǎng)期高于GDP增速，到1990年已達(dá)6994億美元，較30年前增加了25倍。

1960年，全國(guó)健康照顧費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例不到6%。到1993年，這項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)到14%，成為影響美國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的一項(xiàng)重要因素。

第三，分布失衡。

一方面，這種失衡體現(xiàn)在投入上。美國(guó)向來(lái)更為重視損傷性和實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于預(yù)防性和保健醫(yī)療服務(wù)投入不足，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊。

另一方面，醫(yī)療資源的地理分布極不均勻。1978年，美國(guó)大都會(huì)區(qū)的醫(yī)生覆蓋水平可達(dá)每萬(wàn)人17.1人，而鄉(xiāng)村地區(qū)只有每萬(wàn)人7.4人。要知道，全美大約有2000萬(wàn)人居住在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)。

到上世紀(jì)末，美國(guó)醫(yī)保體系已“多病纏身”。

3

一改再改，能解決問(wèn)題嗎？

針對(duì)上述三大頑疾，1990年代以來(lái)，美國(guó)政府開(kāi)始了漫長(zhǎng)而曲折的改革之路。

首先上陣的是克林頓。

1993年，克林頓在國(guó)會(huì)演講中提出了全面改革美國(guó)醫(yī)保制度的宏大方案——《醫(yī)療（健康）保障法》，主要內(nèi)容涉及：

*實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保體制，實(shí)施“人手一保健卡”計(jì)劃，強(qiáng)制雇主為員工購(gòu)買(mǎi)私人醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)助；

*依靠保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，帶動(dòng)政府醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支的降低；

*建立健康同盟，為居民提供醫(yī)療服務(wù)信息，以便更好地選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)用的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

克林頓的這套醫(yī)改方案從長(zhǎng)期看可減少政府開(kāi)支、降低財(cái)政壓力，但在項(xiàng)目初期仍需要巨額經(jīng)費(fèi)支持。

為了籌集資金，克林頓選擇削減現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目支出，增加煙草飲料行業(yè)和私人保險(xiǎn)公司的稅收，提高個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的自費(fèi)比例。結(jié)果遭到了多方聯(lián)合抵制，政策效果大打折扣。

1998年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高達(dá)11491億美元，人均4270美元，比經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國(guó)的平均數(shù)高出一倍多。同年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支占GDP的比例達(dá)14%，比OECD的平均值高6個(gè)百分點(diǎn)。

接替克林頓出戰(zhàn)的是小布什。

2003年，小布什簽署《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，增加了提供給老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)和醫(yī)保范圍內(nèi)的處方藥種類(lèi)；首創(chuàng)“個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)”，促進(jìn)注重醫(yī)療質(zhì)量的激勵(lì)機(jī)制。

與克林頓不同，共和黨人小布什并不急于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，而是集中于對(duì)既有機(jī)制的小修小補(bǔ)。

結(jié)果，美國(guó)醫(yī)保體系的壓力仍沒(méi)有緩解。截至2008年底，美國(guó)沒(méi)有保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)4634萬(wàn)，占人口總數(shù)的15.4%。 1999-2009年，美國(guó)平均工資漲幅為33%，同期醫(yī)保費(fèi)用總水平卻上升了131%。

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的人均增長(zhǎng)率及占GDP的百分比。

奧巴馬繼任總統(tǒng)后，重新把醫(yī)療改革定為政府的重要任務(wù)。

*繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，強(qiáng)制公民參保、企業(yè)雇主為雇員提供醫(yī)保，規(guī)范保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)，把醫(yī)保覆蓋率提高到95%；

*強(qiáng)化政府角色，聯(lián)邦政府承擔(dān)監(jiān)管私人保險(xiǎn)公司的責(zé)任，并在各州建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，通過(guò)交易所聯(lián)合議價(jià)來(lái)降低保費(fèi)；

*加大資金投入，聯(lián)邦政府撥款9400億美元用于醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，向?yàn)閱T工投保的企業(yè)提供稅收優(yōu)惠，并提高高收入者所得稅稅率、提高高額醫(yī)療保單消費(fèi)稅標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)改籌集資金。

2010年，奧巴馬主推的《平價(jià)醫(yī)療法案》獲得通過(guò)。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部2016年發(fā)布的報(bào)告顯示，法案將為2000萬(wàn)底層民眾帶來(lái)醫(yī)保福利。

2010年3月，奧巴馬簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案。

然而，為提高醫(yī)保覆蓋率，美國(guó)財(cái)政支出持續(xù)走高。

2016年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比例已上升至17.9％，財(cái)政捉襟見(jiàn)肘。特朗普啟動(dòng)《美國(guó)醫(yī)療法案》，廢除強(qiáng)制醫(yī)保、降低醫(yī)療費(fèi)用支出，力圖糾正奧巴馬醫(yī)改的“錯(cuò)誤”。

美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室指出，特朗普新醫(yī)保法啟動(dòng)后，未來(lái)10年內(nèi)將為聯(lián)邦政府削減3370億美元的財(cái)政赤字。

但作為收縮醫(yī)保的代價(jià)，到2026年，將有5200萬(wàn)美國(guó)人淪為無(wú)醫(yī)保群體。

三十余年，歷屆政府一改再改，卻越改越貴。政府和個(gè)人全部支出的1/6用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，卻有近1/6的國(guó)民得不到醫(yī)療保險(xiǎn)。

美國(guó)醫(yī)保的癥結(jié)究竟在哪里？

4

打開(kāi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的黑箱

美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出持續(xù)增長(zhǎng)，是由扭曲的私人醫(yī)療保險(xiǎn)和不透明的定價(jià)系統(tǒng)共同造成的。

目前，美國(guó)醫(yī)保體系呈現(xiàn)為以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主、公共醫(yī)療保障為輔的固定模式。

美國(guó)歷年醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口比例

美國(guó)公共醫(yī)療保障以老年人、兒童和低收入家庭為對(duì)象，主要包括醫(yī)療照顧計(jì)劃、醫(yī)療救助計(jì)劃和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。此外，還有聯(lián)邦雇員保健福利計(jì)劃、軍隊(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)、退伍軍人醫(yī)療保健系統(tǒng)和印第安人醫(yī)療保健系統(tǒng)等公共醫(yī)保計(jì)劃。

截至2015年2月，美國(guó)醫(yī)療救助計(jì)劃覆蓋2100萬(wàn)人，其他公共醫(yī)保計(jì)劃共覆蓋1400萬(wàn)人；同期，在私人醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，雇主資助計(jì)劃覆蓋1.2 億人，其他形式的私人醫(yī)保覆蓋1800萬(wàn)人。

當(dāng)年美國(guó)人口總數(shù)為3.21億，可見(jiàn)能享受到公共醫(yī)療保障的只是少數(shù)人。

【注：美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)主要由兩部分構(gòu)成：雇主資助的團(tuán)體醫(yī)保、個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的個(gè)人醫(yī)保?！?/p>

經(jīng)過(guò)幾十年的運(yùn)行，美國(guó)的私人醫(yī)保體系并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)家們預(yù)想的帕累托最優(yōu)，反而長(zhǎng)期受困于覆蓋狹窄和費(fèi)用飛漲的窘境，日漸扭曲。

原因并不復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于準(zhǔn)公共品，無(wú)法完全依賴(lài)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，使大多數(shù)人獲益。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與普通商品市場(chǎng)的屬性比較。

參保人不了解醫(yī)療服務(wù)的效果和必要性，保險(xiǎn)公司不能獲得參保人身體狀況的準(zhǔn)確信息，由此形成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)。

為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、保證盈利，保險(xiǎn)公司通常會(huì)拒絕向低收入者或有過(guò)往病史的參保者提供保險(xiǎn)；并且，向參保人提供更多不必要的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療成本的上升，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲。

醫(yī)保費(fèi)用的上漲又會(huì)導(dǎo)致參保人實(shí)際收入水平的下降、消費(fèi)能力的降低，迫使低收入群體放棄參保。

美國(guó)并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)構(gòu)，定價(jià)系統(tǒng)不公開(kāi)，多是以醫(yī)院的相關(guān)服務(wù)定價(jià)為基礎(chǔ)，采用談判方式定價(jià)。

一般而言，美國(guó)每家診所和醫(yī)院都會(huì)與多家商業(yè)保險(xiǎn)公司簽署價(jià)格折扣協(xié)議。投保患者的醫(yī)藥費(fèi)由保險(xiǎn)公司按折扣價(jià)結(jié)算，沒(méi)有保險(xiǎn)的患者只能自掏腰包。

而且，美國(guó)的醫(yī)藥行業(yè)相對(duì)集中，一家藥廠壟斷某種藥物生產(chǎn)的現(xiàn)象十分常見(jiàn)。這使得藥廠與保險(xiǎn)公司談判價(jià)格時(shí)擁有更多籌碼，將昂貴藥物強(qiáng)加進(jìn)保險(xiǎn)目錄，導(dǎo)致保費(fèi)增加。

高漲的保費(fèi)最終被分?jǐn)偟嚼习傩丈砩希绹?guó)部分醫(yī)院向病患收取的費(fèi)用比實(shí)際治療成本高出10倍。看病越來(lái)越貴、越來(lái)越難。

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年人均處方藥花費(fèi)高達(dá)1200美元。2008-2016年，美國(guó)口服處方藥價(jià)格年均增長(zhǎng)9%，注射藥物年均增長(zhǎng)15%，而同期年通脹率僅為2%左右。

2019年，25%的美國(guó)人表示，在過(guò)去一年里自己或家人曾因醫(yī)療費(fèi)高昂而推遲治療嚴(yán)重傷病。

看不起病不再只是窮人的問(wèn)題，不斷膨脹的保費(fèi)，讓許多年收入在10萬(wàn)美元以上的美國(guó)人也望而卻步。

5

不可觸碰的奶酪，正在撕裂美國(guó)

在扭曲的醫(yī)保體系的滋養(yǎng)下，高度壟斷的藥品企業(yè)、保險(xiǎn)公司和薪酬過(guò)高的醫(yī)生群體結(jié)成強(qiáng)大的利益集團(tuán)，阻礙著美國(guó)的醫(yī)療改革進(jìn)程。

在美國(guó)眾多的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)和工會(huì)中，“六大家”舉足輕重：

*先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(huì)

由美國(guó)主要醫(yī)療器械和診斷設(shè)備的制造商組成，會(huì)員公司的產(chǎn)品占據(jù)美國(guó)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的90%和全球市場(chǎng)的50%。

*美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)

美國(guó)規(guī)模最大、涉及專(zhuān)業(yè)最多、最具有職業(yè)權(quán)威性的醫(yī)生組織。

*美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

成立于1898年，現(xiàn)有近5000家會(huì)員機(jī)構(gòu)和3.7萬(wàn)名醫(yī)療行業(yè)個(gè)人會(huì)員。

*美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)

美國(guó)醫(yī)保市場(chǎng)上的“巨無(wú)霸”，代表著近1300家私人保險(xiǎn)公司的利益，掌握2億美國(guó)人的醫(yī)保計(jì)劃。

*美國(guó)藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(huì)

美國(guó)所有知名藥品研發(fā)和生產(chǎn)廠商的代表組織，亦是收納了世界頂級(jí)藥業(yè)跨國(guó)公司的商會(huì)。

*服務(wù)業(yè)雇員國(guó)際工會(huì)

它是美國(guó)最大的工會(huì)組織之一，會(huì)員數(shù)量達(dá)210萬(wàn)，其中約半數(shù)會(huì)員從事醫(yī)療保健工作。

作為既得利益集團(tuán)，“六大家”長(zhǎng)期抵制政府創(chuàng)建的各類(lèi)公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

以美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為首，醫(yī)生群體曾多次抵制政府關(guān)于降低醫(yī)生診療費(fèi)的議案。2011年，美國(guó)醫(yī)生已經(jīng)成為全球最富醫(yī)生群體，年人均收入超過(guò)20萬(wàn)美元，醫(yī)療改革直接關(guān)系到他們的收入。

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)則在保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)談判中扮演重要角色。依靠強(qiáng)大的醫(yī)院協(xié)會(huì)，醫(yī)院可以有效防止公共醫(yī)保計(jì)劃在定價(jià)談判時(shí)提出苛刻條件，侵害自身利益。2010年，美國(guó)安德森癌癥中心營(yíng)業(yè)額為20.5億美元，利潤(rùn)率高達(dá)26%！

保險(xiǎn)公司利用操控價(jià)格等市場(chǎng)化手段，消除醫(yī)改所帶來(lái)的不良影響。奧巴馬醫(yī)改時(shí)期，政府加強(qiáng)了對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)管制。到2015年第四季度，美國(guó)最大的健康保險(xiǎn)公司聯(lián)合健康集團(tuán)虧損達(dá)2.75億美元。為維護(hù)自身利益，保險(xiǎn)公司紛紛提高保費(fèi)額度，將政策負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。

藥品企業(yè)擔(dān)心醫(yī)改帶來(lái)的藥價(jià)下調(diào)會(huì)損及自身利潤(rùn)空間，通常采用政治游說(shuō)的方式，延長(zhǎng)政府對(duì)藥品的法定保護(hù)期、拖后廉價(jià)藥的上市時(shí)間。僅2009年上半年，美國(guó)藥品企業(yè)雇用專(zhuān)職說(shuō)客1228人，平均每名國(guó)會(huì)議員就有2.3位說(shuō)客專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)，政治游說(shuō)投入高達(dá)1.1億美元！

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 美國(guó)制藥研究與制造商協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在聯(lián)邦政府游說(shuō)支出最高機(jī)構(gòu)中均排在前10位，每年花費(fèi)超過(guò)5.11億美元的游說(shuō)資金來(lái)保護(hù)他們的利益。

在強(qiáng)大利益集團(tuán)的聯(lián)合抵制下，美國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)程步履維艱，全民醫(yī)保成為難以實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想。

另外，美國(guó)兩黨激烈交鋒貫穿醫(yī)改立法的始終——民主黨竭力擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、降低醫(yī)保成本，共和黨人則反對(duì)政府的過(guò)多干預(yù)，抵制醫(yī)保走向公有。

黨爭(zhēng)阻礙醫(yī)改進(jìn)程、加劇兩黨對(duì)立，甚至將美國(guó)政治生態(tài)推向極端。2013年，醫(yī)改反對(duì)派的斗爭(zhēng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到高潮，最終導(dǎo)致聯(lián)邦政府“關(guān)門(mén)”17天，約1/3的聯(lián)邦政府雇員被迫停工。

6

跨境求藥，美國(guó)人的自救之路

高昂的醫(yī)療支出、不健全的醫(yī)保體系、難以撼動(dòng)的利益集團(tuán)，讓美國(guó)人對(duì)看病充滿了危機(jī)感。 蓋洛普的一項(xiàng)民意測(cè)驗(yàn)顯示，有72％的美國(guó)人認(rèn)為本國(guó)醫(yī)療體系“存在重大問(wèn)題”或“處于危機(jī)狀態(tài)”。

2019年6月29日，加拿大安大略省倫敦，來(lái)自美國(guó)的Ⅰ型糖尿病患者到當(dāng)?shù)厮幍曩?gòu)買(mǎi)較便宜的胰島素。

于是，越來(lái)越多的美國(guó)人選擇遠(yuǎn)赴他國(guó)求醫(yī)問(wèn)藥，甚至衍生出“醫(yī)療旅游”產(chǎn)業(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球每年有約2000萬(wàn)名“醫(yī)療游客”，美國(guó)人占了10%。

旺盛的海外就醫(yī)需求催生了各種“醫(yī)療旅游中介”，幫助病人尋找醫(yī)生、規(guī)劃行程、預(yù)訂機(jī)票酒店，在全球各地預(yù)約手術(shù)治療。

憑借“物美價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)，鄰國(guó)墨西哥成為美國(guó)人“醫(yī)療旅游”的熱門(mén)目的地。

以膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，在美國(guó)進(jìn)行手術(shù)需要花費(fèi)3萬(wàn)-9萬(wàn)美元，但在墨西哥只需要1.2萬(wàn)美元；在美國(guó)，住院一天平均成本是2000美元，而在墨西哥只要300美元；同樣的醫(yī)療器械，美墨兩國(guó)的價(jià)格相差3倍有余。

跨過(guò)綿延的國(guó)界線，美國(guó)人不僅能在墨西哥買(mǎi)到便宜的藥物、接受關(guān)節(jié)甚至美容手術(shù)，術(shù)后還能以極低的價(jià)格享受到質(zhì)量不輸于美國(guó)的調(diào)養(yǎng)服務(wù)。

巨大的商業(yè)利益吸引了不少美國(guó)私人醫(yī)院把醫(yī)生送到墨西哥，在當(dāng)?shù)鼐戎蚊绹?guó)病人。如此一來(lái)，不僅病人能得到更為廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，沒(méi)有了國(guó)內(nèi)各類(lèi)醫(yī)療組織從中提成，醫(yī)生可賺取更多報(bào)酬。

不過(guò)，美國(guó)人“外海求生”面臨著極大的風(fēng)險(xiǎn)。

在墨西哥，即使沒(méi)有醫(yī)生開(kāi)具的處方，人們也可以輕易買(mǎi)到多種處方藥。其中多數(shù)藥物不符合美國(guó)法律規(guī)定。而且，美國(guó)人在墨西哥購(gòu)買(mǎi)違禁藥品攜帶回國(guó)，跨州運(yùn)輸未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物，等等，這些行為都面臨著牢獄之災(zāi)。

而且，根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局估計(jì)，墨西哥現(xiàn)有藥物中可能有40%是假藥，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)千方百計(jì)買(mǎi)回來(lái)的“救命藥”，很可能毫無(wú)療效，甚至對(duì)人體有害。

即便如此，美國(guó)人跨國(guó)求藥的腳步依然停不下來(lái)。

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，約1300萬(wàn)美國(guó)人因失業(yè)而陷入了沒(méi)有醫(yī)保的困局。大規(guī)模失業(yè)，嚴(yán)重削弱了美國(guó)基于就業(yè)的醫(yī)保體系。在同時(shí)失去收入來(lái)源和醫(yī)保的雙重打擊下，人們更難承擔(dān)高昂的藥費(fèi)。

結(jié)果，即便在政府關(guān)閉邊境口岸、限制“非必要旅行”的情況下，仍然有很多美國(guó)人想方設(shè)法尋找“地下渠道”，從墨西哥買(mǎi)低價(jià)藥。

昂貴且扭曲的私人醫(yī)保、在暗箱中操作的定價(jià)系統(tǒng)、樹(shù)大根深的利益集團(tuán)和已然深入美國(guó)政治生態(tài)的黨派之爭(zhēng)……

不解決這些橫亙?cè)诿绹?guó)醫(yī)保體系中的“老大難”問(wèn)題，今后，可能會(huì)有更多需要救治的美國(guó)人不得不遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)。

參考資料：

1.張奇林，《美國(guó)醫(yī)療保障制度評(píng)估》，美國(guó)研究2005年第1期；

2.朱銘來(lái)、陳妍、王夢(mèng)雯，《美國(guó)醫(yī)療保障制度改革述評(píng)》，保險(xiǎn)研究2010年第11期；

3.徐彤武，《奧巴馬政府的醫(yī)療改革及其前景》，美國(guó)研究2010年第1期；

4.王虎峰、趙斌，《購(gòu)買(mǎi)機(jī)制如何影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格—以美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)為例》，北京航空航天大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）2016年第2期；

5.阮立寅，《美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀及醫(yī)改政策背后邏輯研究》，現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)2010年第22期；

6.李葉滋，《美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革下的社會(huì)福利制度困境研究：2009-2018》，浙江大學(xué)2019年碩士論文；

7.《“奧巴馬醫(yī)改”，為啥不討好？》，人民日?qǐng)?bào)，2015年1月2日；

8.《看病難、看病貴，美國(guó)人民如何自救？》，鈦媒體，2019年12月11日；

9.《美國(guó)看病“太難了”，難在哪？》，海外網(wǎng)，2019年11月25日；

10.《疫情當(dāng)前 墨西哥仍成為美國(guó)人“救命”的彼岸國(guó)？》，央視新聞客戶(hù)端，2020年9月14日。